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來源：中國銀行保險報 作者：房文彬

(資料圖)

12月14日，“第二屆復旦大學普惠保險與創(chuàng)新論壇”召開，本次論壇由復旦大學泛海國際金融學院保險創(chuàng)新與投資研究中心、上海市保險學會與長三角保險專家智庫聯(lián)合主辦。論壇積極響應國家深化醫(yī)療保障制度改革精神，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系建言獻策。

論壇重磅發(fā)布《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》(以下簡稱《圖譜》)，全面回顧并深度總結(jié)了中國城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目經(jīng)驗與成果。

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產(chǎn)品費率小幅上調(diào)

《圖譜》顯示，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保產(chǎn)品共123款，覆蓋地區(qū)由26個省級行政區(qū)擴展到除西藏、新疆、香港、澳門、臺灣之外的29個省級行政區(qū)。內(nèi)蒙古、青海和陜西三個地區(qū)實現(xiàn)了惠民保零的突破，為當?shù)鼐用裉峁┝嘶菝癖Ｑa充保障。

保險公司參與方面，呈現(xiàn)出多家共保比例提升的特點，由2021年的51%提升為當前的62%。保險公司類別方面，財險公司仍保持絕對領先優(yōu)勢，壽險公司、養(yǎng)老險公司和健康險公司仍有一定的布局，農(nóng)險公司布局較少。

產(chǎn)品費率方面，《圖譜》對單一定價的產(chǎn)品費率統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2022年相較前一年產(chǎn)品費率總體有小幅上調(diào)。2021年產(chǎn)品費率更多集中在60元左右，2022年統(tǒng)計則發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品費率更多集中于60—100元區(qū)間范圍內(nèi)，整體均值提高10元左右。

《圖譜》統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)品總免賠額仍集中于1萬—6萬元的區(qū)間。但2022年數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，總免賠額分布呈現(xiàn)出一定程度的拖尾現(xiàn)象，部分產(chǎn)品免賠額超過6萬元。

《圖譜》對惠民保產(chǎn)品的責任統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保內(nèi)住院責任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。

醫(yī)保外住院責任比例的顯著提高也體現(xiàn)出惠民保產(chǎn)品經(jīng)過了2年的嘗試之后，更能夠回應居民關切，在銜接基本醫(yī)保責任的基礎上更多地發(fā)揮補充保障作用。

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29省份共推263款產(chǎn)品

惠民保市場整體呈現(xiàn)漸進擴面、持續(xù)下沉、覆蓋地區(qū)和人群不斷擴大的趨勢。《圖譜》顯示，截至2022年12月1日，全國共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個省級行政區(qū)。

但惠民保市場同樣存在地區(qū)發(fā)展不平衡的特點，主要表現(xiàn)為從東部沿海發(fā)達城市興起，向中西部、二三線城市發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及直轄市的參與程度更高。

當前，惠民保運營模式大多為“政府部門+保險公司+第三方平臺公司”共同參與的模式。三類主體從數(shù)據(jù)支持、充分監(jiān)管、產(chǎn)品設計、增值服務、銷售支持多方面支撐惠民保的健康發(fā)展?！秷D譜》統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，明確有政府部門參與的產(chǎn)品約為75%；明確公布保險經(jīng)紀公司的產(chǎn)品約為63%；明確公布健康管理公司的產(chǎn)品約為40%；明確公布合作藥企的產(chǎn)品約為54%。保險公司方面，以財險公司參與最多，壽險、養(yǎng)老險公司次之。

惠民保產(chǎn)品經(jīng)過了兩年多的持續(xù)發(fā)展和更新迭代，有效助推了基本醫(yī)療保險改革發(fā)展，推動了多層次醫(yī)療保障體系融合發(fā)展，更多覆蓋了“新市民”群體。

一是惠民保助推基本醫(yī)療保險發(fā)展改革。上海滬惠保2021版本包含25種國內(nèi)特定高額藥品，經(jīng)過了一個周期的先行先試起到了良好效果。2021年12月，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，將多澤潤、百澤安、則樂、拓益、宜諾凱、達希納和瑞普佳7種藥品納入目錄。惠民保起到了良好的先行先試作用。

二是惠民保推動多層次醫(yī)療保障體系加速融合?；菝癖．a(chǎn)品購買方式由僅支持個人購買，逐步向開放個賬劃扣、個賬購買方式轉(zhuǎn)變，并鼓勵個人為家庭成員購買?！痘菝癖０l(fā)展模式研究》中惠民保政府參與度與參保率的關系表明，在政府深度參與的情況下，惠民保的參保率有顯著提升，參保率達到50%—85%。

理賠方面，部分城市開放了電子病歷理賠渠道，統(tǒng)一了基本醫(yī)保、大病保險賠付信息，有助于推動一站式的理賠結(jié)算。

三是惠民保覆蓋“新市民”群體，更多發(fā)揮社會價值。

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死亡螺旋如何破局

惠民保市場持續(xù)發(fā)展同樣面臨死亡螺旋如何破局、“一城多保”是否良策、多平臺如何更好聯(lián)動的問題。

一是死亡螺旋如何破局。

死亡螺旋是指健康險經(jīng)營過程中，健康體不斷退出，費率提升、進而導致次健康體退出，最終導致保障失敗的惡性循環(huán)。

因此，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應對死亡螺旋的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導致的保險資金池規(guī)模不足的風險，從而減小產(chǎn)品陷入死亡螺旋的可能性。

健康體方面，多維度提高健康體獲得感是減少健康體退出的關鍵。以2012年至2021年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費用來看，其費用支出相對較低，普通疾病經(jīng)醫(yī)保報銷后往往未達惠民保設置的免賠額，群眾“獲賠”感知較低。增值服務維度上，當前惠民保增值服務主要包括腫瘤類服務和藥品配送服務，對于健康體感知度較低，因此需要擴展增值服務維度，打造健康體友好和有感的增值服務生態(tài)。

惠民保產(chǎn)品在更多納入既往癥患者的同時，也要尋求普惠與可持續(xù)的平衡。當前惠民保產(chǎn)品更多地由既往癥不可保、既往癥可保不可賠向可保折扣賠的方式轉(zhuǎn)變。

在風險控制方面，惠民保針對既往癥患者在承保(不可保)、理賠(可保不可賠、可保折扣賠)兩端加以限制，從而降低賠付超出預期的風險。

二是“一城多?！笔欠窳疾?？

《圖譜》對存在“一城多?！爆F(xiàn)象的城市統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，東莞、北京、寧波等36個城市存在“一城多?！爆F(xiàn)象。“一城多?！睘楫?shù)鼐用裉峁┒喾N選擇，實現(xiàn)人群類聚，改善資金池結(jié)構(gòu)，但不可避免地分散了投保人群，規(guī)模效應難以實現(xiàn)。

三是多平臺如何更好聯(lián)動？

《圖譜》認為，依托第三方平臺資源優(yōu)勢，從產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品設計、理賠服務多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務，有助于提高產(chǎn)品性價比。以“蘇惠?！比鞒叹C合運營服務與產(chǎn)品迭代優(yōu)化方案為例，可以看到2020版本到2023版本產(chǎn)品責任不斷優(yōu)化，保障范圍不斷擴大。

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